Pieczęć Szkoły                                                       Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XLIII/300/2014
                                                  Rady Powiatu Żarskiego
                                                    z dnia 29 września 2014 r.

WNIOSEK
o przyznanie Nagrody Starosty Żarskiego

Wnioskodawca:
1. …………………………………………………..…………………………………………….……
/nazwa szkoły, placówki, instytucji/
2. ..............................................................................................................................................
/imię i nazwisko ucznia/Pesel
3. ………………………………………………………………………….…………………………..
/data urodzenia/ /imiona rodziców/
4. ..............................................................................................................................................
/adres zamieszkania /
5................................................................................................................................................
/dane kontaktowe/
6. …………………………………………………………………………………………………...…
/szkoła-instytucja/
7. Informacja o osiągnięciach:
1)...............................................................................................................................................
2).............................................................................................................................................
3)...............................................................................................................................................

8. Wykaz załączników dokumentujących osiągnięcia kandydata - kserokopie dokumentów uwierzytelnione przez szkołę za zgodność z oryginałem ( zaświadczeń, dyplomów, itp.):
1)...............................................................................................................................................
2)...............................................................................................................................................
3)...............................................................................................................................................
……………………………………….
/miejscowość i data/
...............................................................
/Podpis/ pieczątka osoby wnioskującej/

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Żarach moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem Nagrody, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
W przypadku otrzymania Nagrody zobowiązuję się do promowania tego faktu w swoim środowisku oraz w mediach i wystąpieniach publicznych.
...................................................................
podpis osoby typowanej do Nagrody

9. Decyzja Starosty Żarskiego
..................................................................................................................................................
/Podpis/pieczątka/

Załączniki:
1.Dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia (uwierzytelnione za zgodność z oryginałem - kserokopia
zaświadczeń, dyplomów, itp.):